Kunstfehler ^©

...und das im "besten aller Gesundheitssysteme"

Das beste aller möglichen Gesundheitssysteme... oder?

Der französische Aufklärer und satirische Schriftsteller Voltaire lässt seinen Helden Candide im gleichnamigen Roman in der ganzen Welt Abenteuer bestehen, wobei er eigentlich nur Konflikte, Kriege und Katastrophen kennen lernt. Sein Begleiter, der Philosoph Pangloss, beteuert dabei stets: „Dies ist die beste aller möglichen Welten.“ Worauf Candide kontert: „Wenn das die beste aller möglichen Welten ist, dann möchte ich erst die übrigen sehen!“ 

Irgendwie erinnert mich dies in fataler Weise an die gebetsmühlenartigen Wiederholungen unserer Gesundheitsministerin: „Wir haben das beste Gesundheitssystem weltweit.“ Worauf man geneigt ist zu antworten: „Wenn dies das beste aller möglichen Gesundheitssysteme ist, dann möchte ich erst die übrigen sehen!.“ 

Spaß beiseite! Ich weiß nicht, wie es Ihnen geht, aber ich habe den subjektiven Eindruck, dass die Versorgung der Patienten von Jahr zu Jahr schlechter wird. Schlechter heißt dabei nicht unbedingt weniger. Im Folgenden finden Sie einige Beispiele, wo sogar eine Überversorgung die schlechtere Versorgung sein kann. Während einige Patienten ein Zuviel an Diagnostik und Therapie erhalten, werden manchen Patienten notwendige Untersuchungen und Behandlungen vorenthalten. 

Kunstfehler werden mehr die Regel als die Ausnahme 

Wenn von Kunstfehler n die Rede ist, dann denken wir gewöhnlich an vergessene OP-Klammern im Bauch nach einer Blinddarmoperation oder an die Entfernung des linken Lungenflügels, obwohl die rechte Lunge vom Krebs befallen war. Alles schon vorgekommen. Das ist hier aber nicht gemeint. In einem erweiterten Sinn kann man unter einem Kunstfehler auch eine fehlerhafte Diagnostik oder Therapie verstehen, die dem Menschen oder der Krankheit in der speziellen Situation nicht angemessen ist. Ein Kunstfehler kann dann sogar vorliegen, wenn völlig leitlinienkonform, aber eben nicht patientenkonform gehandelt wurde. 

Kunstfehler: Eingeklemmter Nerv – viel Diagnostik, aber keine Therapie 

Neulich kam Herr Rainer Schröder (Name geändert) in unsere Klinik. Er klagte über Beschwerden im Nacken. Beim morgendlichen Erwachen war der Hals oft steif und schmerzhaft. Bestimmte Bewegungen führten zu einer Verstärkung der Schmerzen, die mitunter auch in den rechten Arm ausstrahlten. Er war natürlich vorher ambulant orthopädisch und neurologisch ausgiebigst durchuntersucht worden. So hatte er unter anderem CT (Computertomographie), MRT (Magnetrsesonanztomographie) und selbstverständlich auch das ordinäre Röntgen der Halswirbelsäule über sich ergehen lassen. Man will ja schließlich wissen, was genau los ist. Die daraus resultierenden orthopädischen Diagnosen nahmen etwa eine halbe DIN A4 Seite ein und klangen außerordentlich eindrucksvoll. Aus Platzgründen möchte ich Ihnen die Diagnosen hier ersparen, diese sagten aber in etwa aus, dass eine Bandscheibe auf eine Nervenwurzel drückte, was zu lokalen Schmerzen in der Halswirbelsäule und zu den Ausstrahlungen im Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven führten. Ich fragte Herrn Schröder, was denn die Konsequenzen dieser umfangreichen Diagnostik gewesen seien. Hierauf schaute er mich mit großen Augen an und zuckte mit den Schultern. Nein, darüber sei mit ihm nicht gesprochen worden.

Kunstfehler - wenn ein Zuviel schlichtweg zu wenig ist.... 

Und genau das bezeichne ich bereits als Kunstfehler. Unsere Altvorderen prägten den Grundsatz: „Keine Diagnostik ohne therapeutische Konsequenz!“ Dies ist nicht etwa ein Ausdruck übertriebener Sparsamkeit, sondern ein ehrfürchtiges Verbeugen vor dem Prinzip der Verhältnismäßigkeit. Wenn ich eine diagnostische Maßnahme durchführe, dann sollte ich damit eine gezielte Frage beantworten können, die dann auch eine Konsequenz zeitigt. Ansonsten betreibt der Diagnostiker ein l’art pour l’art, welches nicht nur nicht dem Patienten nützt, sondern ihm im Ernstfall sogar schadet. Das hippokratische Prinzip des „primum nil nocere“ (in erster Linie möge dem Patienten nicht geschadet werden) wird so ad absurdum geführt. Nebenbei sind solche diagnostische Schrotschüsse nicht gerade Kosten dämpfend. 

Damit sei überhaupt nichts gegen eine sinnvolle Diagnostik gesagt, aber die alte Erfahrung, dass 90 % der Diagnosen über eine genaue Anamnese und Untersuchung gestellt werden können, trifft prinzipiell auch heute noch zu. Die Diagnostik dient in den meisten Fällen dann nur der Absicherung. Im vorliegenden Fall haben sämtliche diagnostische Maßnahmen zwar dazu gedient, dass der Arzt juristisch abgesichert ist („wir haben doch alles getan, was möglich ist“), dass der Patient von der Medizintechnik beeindruckt ist (die CT-Bilder aus dem Inneren des Körpers sind schon eindrucksvoll) und das die Geräte besser ausgenutzt worden (was zu einer schnelleren Amortisation führt). Für eine rationale (vernünftige) Therapiesteuerung hätte man all diese Verfahren nicht benötigt – und wurden dafür auch gar nicht genutzt, denn es wurden gar keine Therapieempfehlungen ausgesprochen. 

Der Patient erhielt in der Habichtswaldklinik ein aufeinander abgestimmtes Therapieprogramm, welches krankengymnastische Maßnahmen (zuerst Stabilisierung der Halswirbelsäule und Entlastung der Nervenwurzel, später Stärkung der Halsmuskulatur mit gezieltem isometrischem Training), schmerzlindernde Wasser- und Wärmeanwendungen, Akupunktur und Neuraltherapie beinhaltete. Hierunter besserten sich die Beschwerden zunehmend und Herr Schröder konnte nach drei Wochen fast schmerzfrei entlassen werden. Er weiß jetzt darüber hinaus, welche Übungen er regelmäßig anwenden muss, um ähnlichen Beschwerden vorzubeugen. 

Kunstfehler: Diagnostik bei Blähungen – meist nichts als heiße Luft 

Frau Patricia Lehnen wurde seit Jahren von starken Blähungen gepeinigt. Da diese außerdem recht unangenehm rochen, wagte sich Frau Lehnen kaum noch, am sozialen Leben teilzunehmen. In den letzten zehn Jahren suchte sie immer mal wieder Internisten und Gastroenterologen auf, um doch noch Hilfe zu finden. Dies führte dazu, dass sie in dieser Zeit fünf Koloskopien und drei Gastroskopien über sich ergehen lassen musste, die aber jedes Mal einen völligen Normalbefund ergaben. Mehrmals war auch ein Ultraschall durchgeführt worden, bei dem der Arzt von den inneren Organen fast nichts gesehen hatte, da diese von viel Luft im Darm überlagert waren. Das, was gesehen  wurde, war aber völlig normal. Einmal war auch ein CT des Bauches erfolgt – alles ohne Diagnose. Es waren sogar ein Fruktose- und ein Laktoseatemtest durchgeführt worden. Diese Teste erfolgen meines Erachtens viel zu selten, denn Fruktose- und Laktoseintoleranz sind bei Blähungen gar nicht selten die ursächlichen Bösewichte. In diesem Fall waren die Teste jedoch unauffällig, was aufgrund einer sorgfältigen Anamnese auch nicht anders zu erwarten gewesen wäre. Sie wies in der Befragung nämlich keinerlei Hinweise auf eine Unverträglichkeit fruktose- oder laktosehaltiger Lebensmittel auf.  

In diesem bedauernswerten Fall finde ich sogar mehrere Kunstfehler. Erstens gibt es keine Diagnose, die ich mit einer Darmspiegelung erstellen kann und die zu Blähungen führt – wirklich keine einzige. Und der Magen hat mit Blähungen noch weniger zu tun. Auch der diagnostische Wert eines CT liegt bei Blähungen bei Null. Was aber noch schlimmer ist: Diese völlig unsinnigen und teuren Untersuchungen wurden auch noch mehrfach durchgeführt, obwohl sie doch in diesem Fall ihre Wertlosigkeit schon bewiesen hatten. Da es zu keiner Änderung der Beschwerdesymptomatik gekommen war, ergab sich auch überhaupt keine neue Indikation für diese überflüssigen diagnostischen Maßnahmen. 

 Blähungen – unangenehm und nur selten rational
                                                                diagnostiziert

In unserer naturheilkundlichen Ambulanz wurde eine subtile Stuhldiagnostik (was diese beinhaltet, siehe Blähungen und Diagnostik) durchgeführt. Dabei wurden eine Bauchspeicheldrüsenschwäche, eine Darmschleimhautentzündung, ein Gallensäureverlustsyndrom und eine Glutenunverträglichkeit  ausgeschlossen. Auffällig waren lediglich zweifach positive Fette und Fettsäuren sowie ein alkalischer (Fäulnis-) Stuhl. Damit war dann immerhin auch ein Reizdarm ausgeschlossen (die Patientin war von ihren Ärzten mehrfach in die „Psychokiste“ gesteckt worden, obwohl es hierfür keinen Anhalt gab, u.a. da die Beschwerden völlig unabhängig von psychischen Belastungen auftraten). Eine Fettverdauungsstörung führt dazu, dass im Darm eine Flora hoch gezüchtet wird, die sich mit Vorliebe auf die ansonsten kaum im Dickdarm vorkommenden Fette stürzt. Bei der Verdauung dieser Fette durch unsere mikrobiellen Freunde entstehen dann auch die lästigen Abgase.  

Was führt aber zu dieser Fettverdauungsstörung, wenn doch bereits in der Stuhluntersuchung zahlreiche Ursachen sicher ausgeschlossen werden konnten? Die Konstellation der Fette und der Fettsäuren deutete auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit hin. Da Fruktose- und Laktoseintoleranz bereits ausgeschlossen worden waren (und es ja auch gar keine anamnestischen Hinweise darauf gab), blieben eigentlich nur noch Lebensmittelunverträglichkeiten übrig.  

Diese sind durch eigene Beobachtung nur schwer nachzuweisen. Wenn ich eine Erdbeere esse und nach wenigen Minuten die Zunge anschwillt, dann komme ich sehr rasch darauf, dass ich Erdbeeren nicht vertrage. Wenn nach Einnahme eines Lebensmittels, welches ich fast täglich verzehre wie etwa Milchprodukte, Weizen oder Eier nach zwei Tagen im Darm Gase entstehen, dann kann ich kaum einen ursächlichen Zusammenhang zu den beteiligten Lebensmitteln herstellen. Hier hilft nur eine subtile Testung und die richtige Interpretation der Ergebnisse weiter (siehe auch: Allergien, Teil 1 und Allergien Teil 2). Bei Frau Lehnen fanden sich Unverträglichkeiten von etwa zehn Lebensmitteln. Durch Auslass- und Provokationsteste fand sie selbst heraus, dass Haselnüsse, Weizen und Sojaprodukte zu einer relevanten Verstärkung der Beschwerden führten. Bei konsequenter Meidung damit hergestellter Speisen gibt sie eine 90%ige Reduktion der Blähungen an. Sie war vor kurzem das erste Mal seit vielen Jahren im Kino und konnte den Film stressfrei ohne Angst vor „Gasalarm“ genießen. 

Kunstfehler: zahlreiche diagnostische Pfeile auf das Herz abgeschossen – aber Ziel dennoch verfehlt 

Friedrich Zander ist ein erfolgreicher Manager. Stress, viele Überstunden und häufige Reisen sind sein tägliches Brot. Als er plötzlich Brustschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken angab, klingelten all seine Alarmglocken. Dass er aufgrund seiner Lebensweise für einen Herzinfarkt prädestiniert war und dass dieser Brustschmerz das erste Anzeichen hierfür sein konnte, wusste er schon. Er begab sich also umgehend in die Notaufnahme einer Universitätsklinik. Dort begann sich sofort die diagnostische Mühle zu drehen. Das EKG war zwar unauffällig. Auch die Herzenzyme im Blut befanden sich im Normbereich, so dass ein akuter Herzinfarkt ausgeschlossen werden konnte. Zur Sicherheit sollte der Patient aber einige Tage im Krankenhaus verbleiben, um noch einige diagnostische Maßnahmen durchzuführen. Das Belastungs-EKG (Herr Zander trat sehr gute 250 W ohne Brustschmerzen oder EKG-Veränderungen) wies keine Hinweise auf eine Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße auf. Die Langzeit-Blutdruckmessung über 24 Stunden ergab leicht erhöhten Blutdruck. Die Herzultraschalluntersuchung ergab ein normal großes Herz ohne Bewegungsstörungen der Herzwände oder –klappen. Das Langzeit-EKG zeigte nur vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen –also harmlose Herzrhythmusstörungen, wie sie selbst bei jedem Leistungssportler vorkommen können. 

Bis dahin lasse ich mir noch alles gefallen. Ein solcher kardiologischer Check up kann bei diesem Risikopatienten durchaus sinnvoll sein und stellt noch keine Überdiagnostik dar. Problematisch wurde es dann, als man Herrn Zander auch die unabdingbare Notwendigkeit einer Koronarangiographie klarmachte. Man legte ihm also einen Herzkatheter ans Herz, was er auch mit sich geschehen ließ. Hier hört der Spaß dann aber wirklich auf, denn hierfür gab es nun wirklich keine Indikation mehr. Die Rate schwerwiegender Komplikationen liegt bei dieser Untersuchung bei etwa einem Prozent, so dass sie gut überlegt sein will. Wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein pathologischer Befund herauskommt, hoch ist, dann ist das Eingehen dieses Risikos durchaus gerechtfertigt. Das war aber hier überhaupt nicht gegeben.  

Dies hielt die Kardiologen der Klinik aber nicht von ihrem Tun ab. Deutsche Kardiologen legen etwa doppelt so viele Herzkatheter wie ihre europäischen Kollegen. Während im europäischen Ausland bei 60 % der Herzkatheder auch ein pathologischer Befund erhoben wird, ist dies in Deutschland nur bei etwa 30 % der Fall – 70 % der Untersuchungen ergeben bei nicht geringem Risiko also einen völligen Normalbefund (Kritiker spötteln über die Katheteromanie der deutschen Kardiologie). Herr Zander fand das allerdings gar nicht so lustig. Denn neben dem zu erwartenden (erfreulichen) Normalbefund der Herzkranzgefäße behielt er einen riesigen (und weniger erfreulichen) Bluterguss am Oberschenkel zurück (in die Oberschenkelarterie wird der Katheterschlauch eingeführt). So kam er immerhin in den Genuss einer stationären Rehabilitation in der Habichtswaldklinik – nicht wegen einer koronaren Herzkrankheit, sondern wegen eines Blutergusses, der ihm im Rahmen einer überflüssigen Diagnostik zugefügt worden war. 

Brustschmerz – nicht immer sind die Herzkranzgefäße schuld 

Bei uns angekommen, fragte ich ihn, wobei der Brustschmerz denn überhaupt zuerst aufgetreten sei (merkwürdigerweise hatte ihn bisher niemand danach gefragt). Er schilderte eine Drehbewegung der Brustwirbelsäule als Auslöser der ersten Beschwerden. Ich tastete daraufhin seinen Rücken ab. Als ich einen bestimmten Bereich links neben der oberen Brustwirbelsäule drückte, stöhnte Herr Zander auf. Ja, dies sei genau der Schmerz gewesen, der bis in die Brust reichte und seine Selbsteinweisung in die Notaufnahme veranlasst hatte. Damit stand fest, dass die Beschwerden orthopädischer und nicht kardiologischer Natur gewesen waren. Sämtliche Herzuntersuchungen waren überflüssig gewesen, die invasive Katheteruntersuchung sogar schädlich! 

Mit einigen neuraltherapeutischen Injektionen in die schmerzhafte Muskulatur, wärmenden und entspannenden Moorpackungen der Brustwirbelsäule sowie einer auf die individuellen Beschwerden angepassten Krankengymnastik war dem Spuk rasch ein Ende bereitet. 

Morbus assecurantia privata – ein bisher unbekanntes Krankheitsbild 

Diese irgendwo bedauernswerten Patienten einigt nicht nur der Umstand, dass Sie sich einer kunstfehler haften Diagnostik und in der Folge einer falschen bzw. gar keiner Therapie aussetzen mussten. Nein, sie weisen auch noch eine gemeinsame Krankheit auf, von der immerhin knapp zehn Prozent der deutschen Bevölkerung befallen sind. Sie leiden nämlich am Morbus assecurantia privata. Wenn Sie von dieser Krankheit noch nichts gehört haben, dann brauchen Sie sich keineswegs zu schämen. Sie befindet sich in keinem medizinischen Lehrbuch, da ich sie selbst erst vor kurzem entdeckt habe. Da lateinische Krankheitsbezeichnungen mittlerweile etwas aus der Mode geraten sind, hätte ich eigentlich einen englischen Namen wählen müssen, z.B. Private insurance syndrome, besser noch abgekürzt PIS. Auf gut Deutsch: Die Patienten litten an dem Umstand, dass sie privat krankenversichert waren.

Kunstfehler: viel hilft nicht immer viel und weniger kann oft mehr sein 

Dies ist ja erstmal nichts schlimmes, denn es verheißt in Zeiten eines rationierten Kassensystems (und das ist bereits entgegen allen gesundheitspolitischen Beteuerungen längst der Fall) doch immer noch eine optimale medizinische Versorgung. Genauer gesagt handelt es sich jedoch eher um eine maximale Versorgung. Viel hilft aber nicht immer viel und weniger kann manchmal mehr sein. Eine optimale Medizin ist in der Tat diejenige, die dem Menschen, seinen Beschwerden und den möglichen therapeutischen Konsequenzen angepasst diejenigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ermöglicht, die ihm möglichst zuverlässig, rasch und sicher – also mit wenigen Nebenwirkungen – eine Heilung oder zumindest Linderung seiner Beschwerden offeriert. 

Beim Kassenpatienten kommt allerdings noch der im Sozialversicherungsbuch vorgeschriebene Aspekt der Wirtschaftlichkeit hinzu – das Ganze darf also nicht allzu viel kosten. Wenn der Kassenarzt zuviel Diagnostik veranlasst oder zu teure Medikamente verschreibt, dann kann die Kasse sich dies bei ihm über den so genannten Regress wiederholen. Verstehen Sie jetzt, warum die Kassenärzte so zurückhaltend geworden sind, wer will es ihnen auch verdenken?

Kunstfehler: darf's ein bisschen mehr sein? 

Beim Privatpatienten schaut dies ganz anders aus. Hier gibt es (noch) keine Beschränkungen. Ärzte und Kliniken können hier also ein wenig großzügiger sein. Sie werden für Ihre Bemühungen dann auch nicht bestraft, sondern sogar finanziell belohnt. Und schon wird verständlich, warum der Arzt beim Patienten diagnostisch gern in bester Fleischerfachverkäuferinmanier freundlich anbietet: „Darf’s denn auch ein bisschen mehr sein?“ 

Die oben geschilderten Beispiele sind die Spitzen eines Eisberges, der meiner Erfahrung nach immer größer wird. Natürlich gibt es auch immer noch Krankheitsverläufe, bei denen alles richtig gemacht wird. Natürlich sollten Sie weiterhin auch Vertrauen in den Arzt Ihrer Wahl haben. Sie dürfen diagnostische und therapeutische Vorschläge aber durchaus kritisch hinterfragen. Der Arzt, der sich seiner Sache sicher ist und nach bestem Wissen und Gewissen handelt, wird keine Probleme damit haben, seinen Patienten vernünftig von den sinnvollen Maßnahmen zu überzeugen. 

 Voltaire (1694-1778) 

Kehren wir zum guten, alten Voltaire zurück, von dem das Zitat stammt: „Es gibt nur kluge Menschen. Manche sind eben vorher klug und andere nachher.“ In diesem Sinne wünsche ich Ihnen, dass Sie immer zur ersten Gruppe gehören mögen. Wenn es um medizinische Entscheidungen geht (egal ob um die Verordnung eines Kamillentees oder die Durchführung einer Herzoperation): Denken Sie mit, entscheiden Sie mit und handeln Sie mit!

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit  

 ^© Dr. Volker Schmiedel
Chefarzt der Inneren Abteilung
FA für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Naturheilverfahren, Homöopathie
Dozent für Biologische Medizin (Univ. Mailand).

Sie möchten diesen Artikel ausdrucken? Markieren Sie den Text, gehen Sie in der Symbolleiste auf "Datei",
dann auf "Drucken", danach "Markierung" anklicken und dann erst drucken, denn sonst verlieren Sie durch die nachfolgende Textübersicht unnötiges Papier.

Weitere Informationen zu Krankheiten finden Sie bei der Wicker-Gruppe unter www.informationen-zu-krankheiten.de. Info-Material zur Klinik anfordern: www.wicker-gruppe.de/infomaterial-anfordern.html